所谓健康档案,就是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录,是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。为居民建立健康档案,更好地为其提供连续、综合、经济、科学的公共卫生服务和基本医疗服务,体现“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”的理念。
居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。居民健康档案包括哪些内容?(1)个人基本信息:性别、出生日期、联系电话、血型、药物过敏史、既往史、家族史和疾病史等必填项目。(2)真实性核查信息:血压、血糖、心肺听诊记录;吸烟、饮酒等生活方式信息;建档时存在的主要健康问题。(3)健康体检信息:体检日期、症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体(心、肺)、现存主要健康问题、主要用药情况、健康评价、健康指导、危险因素控制等。(4)重点人群健康管理服务信息记录。
建立居民健康档案有什么好处?对于医生而言,健康档案记录可以帮助全科医生在接诊过程中正确理解患者提出的间题和鉴定病情症状,也是全科医生为患者做出正确的临床诊断选择正确的治疗方法的重要基础。通过健康档案的系统分析,可以及时发现存在的卫生与健康问题,从而有针对性地调整服务资源,增设服务项目,使卫生机构的人力、物力和财力得到合理利用。
对于居民个人,建立健康档案可以了解和掌握本人健康状况的动态变化情况,系统的监察与管理,维护健康水平。居民看病时,医务人员通过查看健康档案信息,可以了解居民的健康状况,存在的危险因素,所患疾病的检查、治疗及病情变化情况,从而,对居民的健康状况作出综合评估,采取相应的治疗措施,进行有针对性的健康指导,更好地控制疾病的发生、发展。建立健康档案还可以使居住地点分散的居民得到连续、科学的卫生服务。
在居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊、咨询,或接受群体卫生调查、疾病筛查、健康体检等服务时,由基层医务人员负责为居民建立健康档案。根据工作需要,医务人员还会走进社区、家庭开展建档工作。在档案建立和使用过程中,保护居民基本信息和健康信息等个人隐私是医务人员最基本的原则。在档案建立和医疗卫生服务过程中填写的相关记录,都要求装进居民健康档案袋,统一存放,由专人负责管理。建立电子健康档案的地区,要求保护好信息系统的数据安全。
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